Fragebogen Endometriose

Vorbereitung für dein Erstgespräch

Nimm dir einen ruhigen Moment und beantworte die Fragen so ehrlich wie möglich – es gibt kein Richtig oder Falsch.
Dieser Fragebogen hilft mir, dich und deine Situation besser zu verstehen und dir, dich selbst zu reflektieren.

Persönliche Angaben

Vorname
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Nachname
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Alter
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Telefon
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Dein Zyklus

In welchem Alter hattest du deine erste Menstruation?
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Wie lange ist dein durchschnittlicher Zyklus?
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Wie viele Tage blutest du sehr stark?
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Wie lange dauert deine Menstruation?
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Blutung & Beschwerden

Hast du Schmierblutungen vor der Menstruation?
Wähle eine Option
Wenn ja:
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Hast du Schmierblutungen nach der Menstruation?
Wähle eine Option
Wenn ja:
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Hast du Beschwerden während der Menstruationsblutung?
Wähle eine Option
Wenn ja:
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Beeinträchtigen die Schmerzen und Symptome deinen Alltag? Wie?
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Hast du auch in den Tagen davor Symptome (PMS / PMDD)?
Wähle eine Option
Wenn ja, welche Symptome bemerkst du?
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Körper & Gesundheit

Hast du oft Blasenentzündungen, Pilze oder bakterielle Infektionen der Scheide?
Wähle eine Option
Hast du Probleme bei der Verdauung oder mit deinem Darm?
Wähle eine Option
Beobachtest du Symptome nach bestimmten Lebensmitteln oder Körperhygieneprodukten?
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Wie würdest du deinen Schlaf und dein allgemeines Energieniveau beschreiben?
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Wie erlebst du deinen Stresspegel im Alltag?
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Medizinisches & Komplementäres

Nimmst du Medikamente oder Verhütungsmittel ein? Wenn ja, welche?
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Hast du Schmerzen beim Geschlechtsverkehr?
Wähle eine Option
Hast du bereits deine Frauenärztin / deinen Frauenarzt wegen deiner Symptome kontaktiert?
Wähle eine Option
Welche komplementären Verfahren hast du schon ausprobiert? Was bringt Linderung?
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Was ich noch sagen möchte

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Welche Unterstützung wünschst du dir aktuell am meisten?

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Vielen Dank, dass du dir die Zeit genommen hast, einmal in dich hineinzufühlen.
Falls du die Fragen gerne mit mir besprechen möchtest, buche dir unbedingt ein Erstgespräch.